Rezeptbestellung per E-Mail

Über dieses Formular können Sie bei der HausArztPraxis Köln-Nippes ganz bequem Ihr Rezept über das Internet bestellen. Sie benötigen dazu eine funktionierende E-Mail-Adresse, damit wir Ihnen den Erhalt der Bestellung bestätigen können.

Ein Rezept darf maximal drei Medikamente enthalten, weshalb Sie in diesem Formular drei Medikamente eintragen können. Benötigen Sie mehr als diese drei Medikamente, so füllen Sie bitte das Formular nach dem Absenden der ersten Bestellung erneut aus.

Persönliche Daten

Medikamente

Sie müssen mindestens die Zeile "Medikament 1" ausfüllen, also ein Medikament bestellen.

Name / Bezeichnung
z.B. Ibuprofen
Dosis
z.B. 600
Art
z.B. Tablette
Packungsgröße
z.B. N2 (60 Stück)
Medikament 1
Medikament 2
Medikament 3

Spam-Schutz

Damit wir uns vor Missbrauch schützen können, müssen wir durch dieses einfache Quiz überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Computer-Programm sind. Bitte beantworten Sie diese einfache Frage, in dem Sie einfach die zwei angegebenen Zahlen addieren.

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